一、子宮內(nèi)膜腺癌

       子宮內(nèi)膜腺癌，是來源于子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，多見于絕經(jīng)期和絕經(jīng)期后婦女，以55~65歲為發(fā)病高峰。近年來由于子宮頸癌發(fā)病率降低，我國人口平均壽命延長，以及更年期激素替代療法的應(yīng)用，發(fā)病率呈上升趨勢。
       于宮內(nèi)膜腺癌絕大多數(shù)組織學(xué)類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，與子宮內(nèi)膜增生和雌激素長期持續(xù)作用有關(guān)，肥胖、糖尿病、不孕和吸煙均是其高危因素。近年來接受不孕癥治療的患者呈增加趨勢，某些含雌激素藥物的不規(guī)范使用，導(dǎo)致年輕患者的子宮內(nèi)膜樣腺癌發(fā)病率有所上升。由此導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜樣腺癌，部分患者經(jīng)大劑量高效孕激素內(nèi)分泌治療后，可以不同程度地逆轉(zhuǎn)，為此類患者的治療增加了處理方式；另外有些圍絕經(jīng)期的中老年婦女，不科學(xué)地使用雌、孕激素替代療法或者食用某些含雌激素的保健品，也不同程度上提高了子宮內(nèi)膜樣腺癌的發(fā)病率。
       另有部分子宮內(nèi)膜腺癌發(fā)生于絕經(jīng)后，平均年齡偏大，腫瘤組織形態(tài)和卵巢高級(jí)別漿液性癌相似，稱為子宮內(nèi)膜漿液性癌，常有腫瘤抑制基因p53突變，P53免疫組化呈彌漫性強(qiáng)陽性。其次為子宮透明細(xì)胞癌，二者預(yù)后均較子宮內(nèi)膜樣腺癌差。
       病理變化 肉眼觀，子宮內(nèi)膜腺癌分為彌漫型和局限型。彌漫型表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜彌漫性增厚，表面粗糙不平，常有出血壞死，并不同程度地浸潤子宮肌層。局限型多位于子宮底或子宮角，常呈息肉或乳頭狀生長突向?qū)m腔。如果癌組織小而表淺，可在診斷性刮宮時(shí)全部刮出，在切除的子宮內(nèi)找不到癌組織。
       鏡下，根據(jù)癌組織內(nèi)子宮內(nèi)膜腺體所占的比例和細(xì)胞的分化程度，子宮內(nèi)膜樣癌分為高、中、低分化，以高分化腺癌居多。①高分化腺癌：腺體成分所占比例≥95%，腺體排列擁擠、紊亂，細(xì)胞輕-中度異型，形態(tài)似增生期的子官內(nèi)膜腺體。②中分化腺癌：腺體成分占50% ~94%，腺體不規(guī)則，排列紊亂，細(xì)胞向腺腔內(nèi)生長可形成乳頭或篩狀結(jié)構(gòu)，并見實(shí)性癌灶。癌細(xì)胞異型性明顯，核分裂象易見。③低分化腺癌：腺體成分所占比例＜50%，癌細(xì)胞分化差，腺樣結(jié)構(gòu)顯著減少，多呈實(shí)體片狀排列，核異型性明顯，核分裂象多見。約1/3的子宮內(nèi)膜樣腺癌伴有鱗狀細(xì)胞分化。子宮漿液性癌鏡下細(xì)胞異型明顯，核漿比例顯著增大，核染色質(zhì)豐富。
       擴(kuò)散 子宮內(nèi)膜腺癌以直接蔓延為主，預(yù)后主要與子宮壁的浸潤深度相關(guān)。晚期可經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)移比較少見。
       1. 直接蔓延 向上可達(dá)子宮角，相繼至輸卵管、卵巢和其他盆腔器官；向下至宮頸管和陰道；向外可侵透肌層達(dá)漿膜而蔓延至輸卵管、卵巢，并可累及腹膜和大網(wǎng)膜。
       2. 淋巴道轉(zhuǎn)移 宮底部的癌多轉(zhuǎn)移至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；子宮角部的癌可經(jīng)圓韌帶的淋巴管轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)；累及宮頸管的癌可轉(zhuǎn)移至宮旁、髂內(nèi)髂外和髂總淋巴結(jié)。
       3. 血行轉(zhuǎn)移 晚期可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肺、肝及骨骼。
       臨床病理聯(lián)系 早期，患者可無任何癥狀，最常見的臨床表現(xiàn)是陰道不規(guī)則流血，部分患者可有陰道分泌物增多，呈淡紅色。如繼發(fā)感染則呈膿性，有腥臭味。晚期，癌組織侵犯盆腔神經(jīng)，可引起下腹部及腰骶部疼痛等癥狀。
       根據(jù)癌組織的累及范圍，子宮內(nèi)膜癌臨床分期如下：Ⅰ期，癌組織局限于子宮體；Ⅱ期，癌組織累及子宮頸；Ⅲ期癌組織向子宮外擴(kuò)散，尚未侵入盆腔外組織；Ⅳ期，癌組織已超出盆腔范圍，累及膀胱和直腸黏膜。Ⅰ期患者手術(shù)后的5年生存率接近90%，Ⅱ期降至30% ~50%，晚期患者則低于20%。
      （二）子宮平滑肌腫瘤
       子宮平滑肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤。如果將微小的平滑肌瘤也計(jì)算在內(nèi)，30歲以上婦女的發(fā)病率高達(dá)75%。多數(shù)腫瘤在絕經(jīng)期以后可逐漸萎縮。發(fā)病有一定的遺傳傾向，雌激素可促進(jìn)其生長。
       病理變化 肉眼觀，多數(shù)腫瘤發(fā)生于子宮肌層，也可位于黏膜下或漿膜下，脫垂于子宮腔或子宮頸口。肌瘤小者僅鏡下可見，大者可超過30om。單發(fā)或多發(fā)，多者達(dá)數(shù)十個(gè)，稱多發(fā)性子宮肌瘤。腫瘤表面光滑，界清，無包膜。切面灰白，質(zhì)韌，編織狀或旋渦狀。有時(shí)腫瘤可出現(xiàn)均質(zhì)的透明、黏液變性或鈣化。當(dāng)肌瘤間質(zhì)血管內(nèi)有血栓形成時(shí)，腫瘤局部可發(fā)生梗死伴出血，肉眼呈暗紅色，稱紅色變性。
       鏡下，瘤細(xì)胞與正常子宮平滑肌細(xì)胞相似，梭形，束狀或旋渦狀排列，胞質(zhì)紅染，核星長桿狀，兩端鈍圓，核分裂象少見，缺乏異型性。腫瘤與周圍正常平滑肌界限清楚。

      平滑肌瘤極少惡變，多數(shù)子宮平滑肌肉瘤從開始即為惡性。如腫瘤組織出現(xiàn)壞死，邊界不清，細(xì)胞異型，核分裂增多，應(yīng)考慮為平滑肌肉瘤。

       臨床病理聯(lián)系 最主要的癥狀是由黏膜下平滑肌瘤引起的出血，或壓迫膀胱引起的尿頻。血流阻斷可引起突發(fā)性疼痛。其次，平滑肌瘤可導(dǎo)致自然流產(chǎn)，胎兒先路異常和絕經(jīng)后流血。
       平滑肌肉瘤切除后有很高的復(fù)發(fā)傾向，一半以上可通過血流轉(zhuǎn)移到肺、骨、腦等遠(yuǎn)隔器官，也可在腹腔內(nèi)播散。